Acredite no paciente, parte 2

Não foi num tempo remoto e nem num lugar distante. Sra. E. foi submetida a um parto cesáreo com 39 semanas de gestação e o pequeno J.H. nasceu bem. A mãe evoluiu com infecção no sítio cirúrgico e ficou na maternidade por mais 9 dias. O pequeno bebê continuou bem e acompanhou de alta a internação da mãe.

Três dias depois de voltarem para casa, começou a perder peso e ficar desidratado, mesmo em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda. Voltaram para o hospital.

O primeiro, o segundo, o terceiro diagnóstico da equipe médica foi maus tratos. Desnutrição por ausência de alimentação. Apesar de a mãe afirmar e reafirmar que não, que estava aleitando com bastante frequência até. Foi acionado o serviço social, foi feita notificação de maus tratos. A mãe foi tratada como uma bandida.

Tudo isso para dali a um tempo um pediatra com a cabeça no lugar fazer o diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congênita em sua forma perdedora de sal, pedir parecer à Endocrinologia e iniciar tratamento com hidrocortisona e fludrocortisona.

Hoje eles vieram ao meu consultório pela primeira vez. J.H. está com 3 anos e clinicamente está bem. Vamos ver como os exames vão se mostrar. Os pais estão bem orientados, apesar de ainda estarem com medo da doença. Não foi fácil diagnosticar e não é fácil estar bem o tempo todo - e no caso dele, não estar bem pode significar uma internação séria.

Não é fácil, mas dá.
E nós vamos tentar.
E nós vamos conseguir.

Quando está indicado usar hormônio de crescimento?

O crescimento normal de uma criança costuma ser bastante previsível. O peso e comprimento ao nascer têm mais a ver com a qualidade da saúde gestacional do que com como ele vai ser quando crescer. A partir de então e até cerca de 2 anos, ele se encaixa em um percentil do gráfico de crescimento e segue uma linha previsível até a estatura final.

Qualquer mudança nesse padrão pode indicar uma doença - não necessariamente endócrina. Doenças renais, hepáticas, gastro-intestinais, nutricionais, doenças inflamatórias crônicas, condições genéticas e cromossomiais, doenças da formação dos ossos e cartilagens... tudo isso, pode afetar significativamente o crescimento.

É importante levar a criança regularmente ao pediatra para - entre outros motivos - acompanhar o ritmo do crescimento. Para perceber o momento em que a tal previsibilidade é quebrada; em que a criança deixa de crescer o quanto era esperado naquele intervalo de tempo.

O próprio pediatra pode investigar as causas, e eventualmente encaminhar para um endocrinologista.

O tratamento com hormônio de crescimento (rhGH) está indicado em algumas situações:

- deficiência de hormônio de crescimento;
- síndrome de Turner;
- síndrome de Noonan;
- síndrome de Prader-Willi;
- insuficiência renal crônica;
- nascidos pequenos para a idade gestacional que não recuperam a estatura até os 2 anos de idade;
- baixa estatura idiopática, quando todas as possibilidades diagnósticas foram pesquisadas e não foi identificada uma causa específica.

A medicação é bastante cara; e apesar dessa lista de possíveis indicações, o fornecimento gratuito pelas Secretarias de Saúde só é autorizado nos dois primeiros casos: deficiência de GH e síndrome de Turner, comprovados por um protocolo de exames.

Não é infrequente ver um paciente crescendo abaixo do esperado, cujos exames para diagnosticar a deficiência de GH vêm normais, e o tratamento ser recusado.

Pior é imaginar que se esse tal paciente tiver condições de comprar a medicação, ele vai usar - ou seja, que o crescimento adicional que ele pode ter com a medicação está condicionado à sua situação financeira. Se o médico julgar necessário, a família pode tentar por via judicial - o que nem sempre é garantido, já que existe um protocolo de fornecimento; mas quem há de proibir o direito de tentar?

Gestação em diabetes

Essa semana recebi a notícia de que duas pacientes diabéticas em acompanhamento comigo no Hospital Cardoso Fontes estão grávidas.

A primeira veio à consulta ontem: 21 anos, com diabetes tipo 1 desde os 13 anos.
E como essas coisas sempre vêm aos pares, a segunda veio hoje: 19 anos, com diabetes tipo 2 desde os 12 anos.

Claro que uma mulher com diabetes, seja tipo 1 ou tipo 2, não é proibida de engravidar. Mas o ideal é que seja escolhido o melhor momento, com controle glicêmico adequado, e que seja acompanhada bem de perto durante toda a gravidez para garantir menor risco tanto para a gestante quanto para o bebê.

O controle adequado é importante para todos os diabéticos todo o tempo, para diminuir o risco das complicações agudas e crônicas; mas especialmente ao programar e durante a gestação, porque estamos falando de duas vidas que dependem disso.

As mães com diabetes descontrolado estão sujeitas a maior risco de doença hipertensiva gestacional, complicações obstétricas, infecção urinária, abortamento espontâneo; e o feto tem risco de nascer grande ou pequeno para idade gestacional, de nascer prematuro e de apresentar malformações, principalmente no sistema nervoso central e cardiovascular.

Mas com cuidado, com dieta adequada, com monitorização frequente da glicemia capilar, com aplicação correta das doses de insulina, é possível minimizar os riscos e levar uma gravidez saudável para a mãe e para o filho.

Vamos ver como as duas pacientes - e as próximas por vir - vão lidar com o diabetes durante a gestação e a maternidade.

Procurando L.

O guarda-chuva em vão tentou me proteger, mas com o tempo as pernas começaram a se encharcar. Chovia, e parava, e chovia, e parava, enquanto eu procurava a casa 29 em uma rua cujos números subiam e desciam aleatoriamente como bolinhas cantadas pelo mestre de cerimônias do bingo, pares e ímpares tanto à esquerda quanto à direita.

Por duas semanas tentamos entrar em contato com a paciente. Sem sucesso. O número de telefone no prontuário dela, e no da irmã, e no da avó, todos incomunicáveis. Peguei o endereço e fui.

Uma das minhas primeiras pacientes no Hospital Cardoso Fontes - e já se vão oito anos! -, 23 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 1, recentemente se internou com um quadro de obstrução intestinal. Foi submetida a cirurgia de emergência e ficou bem. Mas o exame histopatológico revelou... câncer. E depois de sair o resultado ninguém conseguiu mais falar com ela.

Primeiro eu encontrei o número da casa.
Sua mãe me viu à porta, disse que ela estava em casa e me convidou para entrar.
- Aconteceu alguma coisa?
Ela sabia que tinha acontecido. Era muito estranho ela me encontrar ali, àquela hora, naquela chuva.
- É melhor a gente conversar todo mundo junto.
Entramos.

Eu podia ter dito apenas que a Cirurgia Geral queria lhe falar, que estavam tentando ansiosamente se comunicar com ela, que ela fosse ao ambulatório saber o que era. Mas eu odiaria se isso fosse feito comigo, me fazer passar a noite em claro pensando em tudo o que eles poderiam querer comigo com tanta urgência, do pior ao pior ainda. Então resolvi tirar o esparadrapo de uma vez.

- A biópsia da sua cirurgia ficou pronta e...
- E...
- E a Cirurgia Geral precisa muito falar com você, porque...
- Porque...
- Porque o laudo diz que você tem um câncer.

Eu não sei qual a melhor maneira de se dizer que alguém tem um câncer. A maneira mais fácil é não ligar para a pessoa; dizer, virar a cara e ir embora, o problema é dela e eu não tenho mais nada com isso. Mas isso eu não sei fazer.

Estávamos sentados no sofá da sua sala, e sua mãe na cadeira adiante. Eu segurei sua mão quando ela começou a chorar - Estou com medo! -, passei o outro braço pelo seu ombro e respondi - A gente vai fazer o que for e o que não for possível para ficar tudo bem.

Fiquei mais um tempo consolando e explicando o que precisaria ser feito dali para frente, repassei a história quando o marido chegou, e depois para a avó, e quando fui embora ainda chovia.
Mas o guarda-chuva não protege das lágrimas.

Fé demais...

- Essa é minha sobrinha! - diz a paciente ao mostrar no celular a foto de uma bonita jovem com um grande bócio alargando a silhueta do pescoço.
- Ela está acompanhando com endocrinologista?
- Ontem foi o enterro dela.

Minha cara foi no chão.

- O que houve?
- Ela internou no hospital (...) com hipertireoidismo, mas ela tinha o coração grande, teve uma arritmia e não resistiu.
- Nossa! Mas foi rápido assim?
- Nããão...! Ela já sabia que tinha hipertireoidismo há 10 anos, mas era da igreja, e o pastor disse que já estava curada. Daí ela parou de tomar os remédios e de ir ao médico.

38 anos.
Morta de insuficiência cardíaca e arritmia provocadas por hipertireoidismo.
Morta de excesso de fé em pastor charlatão.

Acredite no paciente

Acredite no paciente, mesmo que a queixa pareça bizarra.
Sim, ele pode estar inventando, mas é muito mais fácil inventar um sintoma comum, uma dor de cabeça, um enjoo, do que algo estranho.

No primeiro médico:

- Não estou bem...
- O que você está sentindo?
- Não sei explicar, parece que a minha cabeça está vazia.
- Aaah, fala sério! Não existe isso de sentir a cabeça vazia!
- Então tá...

No outro médico:
- Doutor, esse remédio que o senhor passou dá algum sintoma se eu parar?
- Por quê?
- Porque eu estou há dois dias sem usar e...
- Hummm, pode dar, sim. Pode dar uma sensação de cabeça vazia.
- Então tá!

PRESTENÇÃO!

Chego ao hospital, estaciono na última vaga do último andar de estacionamento - e os tais andares não são sobrepostos, são em série, ligados por intermináveis e bem inclinadas rampas. Estou na fronteira do Cardoso Fontes com a floresta, a Pediatria acima e a estrada atrás. Tenho que caminhar uns 400 metros em subida para chegar ao ambulatório.

Faço. Subo.

E quando vou por a chave na fechadura da minha sala... cadê a chave? Ops... o chaveiro é o mesmo da chave do carro. Não posso ter deixado em casa, mas posso ter deixado... no carro!

Desço.

A chave está na ignição.
A ignição está ligada.

Desligo. Pego a chave. Subo. De novo.

Bom dia pra você também.